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name: acao-tea-multidisciplinar
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  Acao contra operadora por negativa/limitacao de tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA) — terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicomotricidade, equoterapia, musicoterapia, integracao sensorial. Aplica Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana — TEA equiparado a deficiencia para fins legais) + Lei 13.146/2015 (LBI) + Lei 14.454/2022 (Rol exemplificativo) + RN ANS 469/2021 + RN ANS 539/2022 (cobertura ilimitada de sessoes para TEA) + Sum. 469/608 STJ + Tema 990 pos-Lei 14.454. Vedacao de limite numerico de sessoes (RN 539). Vedacao de exigencia de habilitacao especifica da clinica (criterio cientifico aceito basta). Tutela de urgencia — janela neurodesenvolvimental tempo-critica (0-6 anos, depois 7-12). Conservadorismo (PA-21). Aciona: TEA negado, autismo plano de saude, terapia ABA, fonoaudiologia TEA, terapia ocupacional TEA, RN 539, RN 469, Lei 12.764, Berenice Piana, sessoes ilimitadas, janela neurodesenvolvimental, neurodivergente.
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# ACAO TEA — TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

> Skill **Tier 5** — acao contra operadora por negativa/limitacao de tratamento multidisciplinar do TEA. Implementa PA-04, PA-10 (Lei 14.454 + Tema 990), PA-11 (RN ANS em atualizacao), PA-13, PA-14, PA-15, PA-21. Acionada por `medico-master`, `triagem-medica`, `tutela-urgencia-plano-saude`.

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## 0. Escopo e acionamento

Acao do paciente neurodivergente (TEA) — geralmente crianca representada pelos responsaveis — contra operadora por: (a) negativa de terapia ABA; (b) limitacao numerica de sessoes (geralmente 40 por especialidade ano); (c) recusa de clinica especifica indicada pelo medico; (d) glosa de profissionais especializados; (e) negativa de tratamentos correlatos (equoterapia, musicoterapia, integracao sensorial). Pre-requisito: laudo medico (neuropediatra/psiquiatra infantil) + CID F84 + plano terapeutico multidisciplinar.

## 1. Posicao na orquestra

- **Chamada por:** `medico-master`, `triagem-medica`, `tutela-urgencia-plano-saude`.
- **Aciona:** `tutela-urgencia-plano-saude` (modelo unificado), `validador-legislacao-vigente` (RN ANS atual), `revisao-final-medica`.
- **Entrega para:** peticao inicial com tutela + memoria de quantum.

## 2. Marco normativo

| Norma | Conteudo |
|-------|----------|
| **Lei 12.764/2012** | Politica Nacional de Protecao TEA — equiparado a deficiencia |
| **Lei 13.146/2015 (LBI)** | Estatuto da Pessoa com Deficiencia |
| Lei 9.656/1998 | Coberturas obrigatorias |
| **Lei 14.454/2022** | Rol exemplificativo |
| Lei 7.853/1989 | Direitos da PCD |
| Lei 8.069/1990 (ECA) | Crianca/adolescente — protecao integral |
| **RN ANS 469/2021** | Cobertura ampla TEA |
| **RN ANS 539/2022** | **Vedacao de limite numerico de sessoes** TEA `[VERIFICAR atualizacao]` |
| RN ANS 465/2021+ | Rol vigente |
| CDC art. 6o III/VIII + 14 + 47 + 51 | Direitos consumeristas |
| CDC art. 27 | Prescricao 5a |
| CF art. 227 | Prioridade absoluta da crianca |
| CPC 300 / 537 | Tutela + astreintes |

**Jurisprudencia:**
- STJ Sum. 469 (CDC em planos)
- STJ Sum. 608 (CDC em coletivos)
- **Tema 990 STJ pos-Lei 14.454** — Rol exemplificativo
- STJ AgInt REsp 1.876.543 (cobertura ABA em TEA) `[VERIFICAR jurisprudencia atual]`
- TJSP / TJRJ — jurisprudencia consolidada — tutela quase sempre concedida

## 3. Tipos de negativa e teses

| Negativa | Tese |
|----------|------|
| **"Limite de 40 sessoes/ano"** | **RN 539/2022 veda limite** — coberta integralmente |
| **"ABA nao consta no Rol"** | Lei 14.454 + RN 469 + jurisprudencia consolidada |
| **"Clinica nao credenciada"** | LBI + CDC + ausencia de equivalencia na rede |
| **"Habilitacao especifica da clinica"** | Criterio cientifico aceito basta — sem cartorial |
| **"Equoterapia/musicoterapia experimentais"** | Distinguir — sao terapias **adjuvantes reconhecidas** (literatura) |
| **"Apenas profissional padrao"** | Plano terapeutico do medico assistente prevalece (autonomia tecnica) |
| **"Idade limite"** | Vedada — janela tempo-dependente; jovens/adultos tambem tem direito |
| **Glosa de transporte/material** | Acessorios essenciais ao tratamento devem ser cobertos |
| **Carencia** | Lei 9.656 art. 12 V "c" emergencia; tratamento iniciado deve continuar |

## 4. Janela tempo-critica (tutela)

Janela neurodesenvolvimental tempo-dependente (literatura — `[VERIFICAR SBP/ABRAPIA]`):
- **0-2 anos** — intervencao precoce maximiza ganhos
- **2-6 anos** — janela ouro
- **7-12 anos** — ainda ganhos relevantes
- **13+ anos** — manutencao + habilidades funcionais

Cada mes sem tratamento adequado e perda potencial irreversivel. **Argumento periculum nuclear** na tutela.

## 5. Estrutura da tese (5 eixos)

1. **TEA = deficiencia legal** (Lei 12.764 + LBI) — protecao reforcada
2. **CDC + CF 227** — prioridade absoluta (em criancas)
3. **RN ANS 469 + 539** — cobertura ampla, sem limite numerico
4. **Lei 14.454 + Tema 990** — Rol exemplificativo
5. **Janela tempo-critica** — periculum demonstrado por literatura

## 6. Tutela de urgencia (CPC 300)

**Fumus:** Lei 12.764 + LBI + RN 539 (sessoes ilimitadas) + Lei 14.454 + jurisprudencia consolidada.

**Periculum:** **janela neurodesenvolvimental** — perda de ganhos a cada mes sem tratamento; literatura SBP.

**Pedido:** custeio integral (todas as terapias + numero indicado pelo medico) + astreintes proporcionais + bloqueio SISBAJUD.

## 7. Memoria de quantum (P3 + PA-21)

| Item | Base |
|------|------|
| Custeio integral do plano terapeutico | Cotacoes da clinica especializada |
| Reembolso de desembolsos | Selic + restituicao em dobro CDC 42 se cobranca abusiva |
| Dano moral autonomo | Conservador (PA-21) — atraso desenvolvimental |
| Astreintes | Proporcionais — paciente vulneravel reforca peso |

## 8. Esqueleto FIRAC

```
PETICAO INICIAL — Civel com tutela
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CIVEL/INFANCIA DE [Cidade/UF]

[CRIANCA], representada por [RESPONSAVEL], qualificacao,
por {{ADVOGADO_NOME}} OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}},
em face de [OPERADORA] CNPJ ___

I — FATOS — diagnostico TEA (CID F84), plano terapeutico, negativa/limitacao
   (referencia CASO.md)

II — ISSUE — negativa/limitacao viola Lei 12.764 + LBI + RN 469/539 + Lei 14.454?

III — DIREITO
  III.1 Regime — CDC 14 (PA-15) + Sum. 469 STJ
  III.2 Lei 12.764/2012 — TEA equiparado a deficiencia
  III.3 LBI Lei 13.146/2015 — protecao integral
  III.4 RN ANS 469/2021 + RN 539/2022 — sessoes sem limite numerico
  III.5 Lei 14.454/2022 + Tema 990 STJ pos-lei — Rol exemplificativo
  III.6 CF art. 227 + ECA — prioridade absoluta
  III.7 Inversao do onus — CDC 6o VIII (PA-14)
  III.8 Janela tempo-critica — periculum reforcado (literatura SBP)

IV — PEDIDOS
  IV.1 Tutela: custeio integral do plano terapeutico (terapias + numero indicado
        medicamente) + astreintes R$ ___ proporcionais + SISBAJUD em descumprimento
  IV.2 Procedencia + reembolso com Selic + restituicao em dobro (CDC 42)
        se cobranca abusiva
  IV.3 Dano moral autonomo (PA-21)
  IV.4 Inversao do onus
  IV.5 Honorarios

[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}

RESSALVA (PA-05).
```

## 9. Documentos obrigatorios

1. Apolice + cobertura
2. Carteirinha do paciente
3. Laudo medico do neuropediatra/psiquiatra infantil — CID F84 + grau (DSM-5)
4. Plano terapeutico multidisciplinar — detalhamento por especialidade + numero de sessoes + frequencia + duracao
5. Negativa formal da operadora
6. Relatorio da clinica/profissionais indicados
7. Eventual laudo de PCD (LBI art. 2o)
8. Comprovacao de menoridade (se crianca) + responsabilidade familiar

## 10. Casos tipicos

- **Crianca 4 anos — diagnostico recente — ABA prescrita 40h/semana:** operadora aprova 20h — Lei 14.454 + RN 539 vencem.
- **Adolescente 13 anos — TEA leve — terapias mantidas com ganhos:** cobertura continuada — sem corte por idade.
- **TEA + comorbidade (TDAH, ansiedade):** plano terapeutico ampliado — cobertura por CID composto.
- **Equoterapia/musicoterapia em centro especifico:** terapia adjuvante reconhecida — operadora questiona — literatura SBP defende.
- **Mudanca de plano (negocia carencia):** Lei 9.656 — portabilidade especial (RN ANS).
- **Atendimento domiciliar TEA:** cruzar com `acao-home-care`.

## 11. Vedacoes especificas

- **PA-03 / PA-06** — sem opinar sobre conduta clinica/terapeutica; sem orientacao ao paciente/responsavel sobre quanto/qual terapia (e o medico assistente).
- **PA-10** — Tema 990 pos-lei + RN 539 vigentes.
- **PA-11** — RN ANS atualizada `[VERIFICAR]`.
- **PA-13** — Lei 12.764 + LBI + Lei 14.454 + RN com identificacao precisa.
- **PA-14** — inversao do onus.
- **PA-21** — quantum/astreintes conservadores.

## 12. Protocolos acionados

- **P1** — Selo (RN ANS + Tema STJ atual).
- **P3** — memoria de quantum.
- **P5** — JE comarca do domicilio do consumidor (CDC 101 I); eventual Vara da Infancia em crianca (ECA art. 148).
- **P6** — `revisao-final-medica`.

## 13. Integracao

**Chamada por:** `medico-master`, `triagem-medica`, `tutela-urgencia-plano-saude`.

**Entrega para:** peticao inicial com tutela + memoria -> `revisao-final-medica` -> operador.

**Sem esta skill:** acao TEA generica que ignora RN 539 (sessoes ilimitadas) + Lei 14.454 + janela tempo-critica — perda de tutela e cobertura limitada.