--- name: analise-prontuario-medico description: > Leitura juridica probatoria do prontuario medico (Res. CFM 1.821/2007 + LGPD art. 11 + art. 154 CP) — NUNCA emite juizo clinico (PA-03), apenas mapa de risco probatorio. Identifica lacunas (folha em branco em dia critico, evolucao faltante, ausencia de TCLE em procedimento invasivo), rasuras sem ressalva, contradicoes intra-documentais, atestados/laudos fora de ordem, identificacao incompleta do profissional. Aplica o Protocolo 2 (integridade documental) sobre o prontuario. Aciona: prontuario medico, analise de prontuario, lacuna em prontuario, rasura, ausencia de TCLE, evolucao medica, sumario de alta, perda probatoria, falha de documentacao, Res. CFM 1.821, sigilo medico em prontuario. --- # ANALISE DE PRONTUARIO MEDICO > Skill **Tier 1** — leitura juridica probatoria do prontuario. Implementa PA-03 (sem juizo clinico), PA-16 (sigilo + LGPD), PA-17 (informacao na medida da defesa), Protocolo 2 (integridade documental). Acionada por `medico-master`, `triagem-medica` ou diretamente quando ha prontuario no caso. --- ## 0. Escopo e acionamento Acionada quando o caso envolve prontuario medico/odontologico como prova — defesa em PED CRM/CRO, ação de erro medico (autor ou reu), defesa criminal, perícia. **Nao opina sobre conduta clinica (PA-03)** — apenas mapeia o que o prontuario prova juridicamente, que lacunas existem (peso probatorio), que contradicoes podem ser exploradas pela contraparte ou pela defesa. ## 1. Posicao na orquestra - **Chamada por:** `medico-master`, `triagem-medica`, `responsabilidade-civil-medica`, `defesa-culpa-medica-criminal`, `defesa-ped-crm`, `defesa-ped-cro`, `analise-pericia-medica`. - **Entrega para:** mapa de risco probatorio adicionado ao `CASO.md`; insumo para `analise-pericia-medica`, `defesa-ped-crm`, `responsabilidade-civil-medica`. - **Dependencia:** Selo P1 emitido (PA-04). ## 2. Marco normativo do prontuario | Norma | Disciplina | |-------|------------| | Res. CFM 1.821/2007 | Manual operacional do prontuario — guarda 20 anos da ultima entrada, registros legiveis, lancamento por profissional identificado | | Res. CFO 118/2012 (CEO) | Prontuario odontologico — analogo ao medico | | Lei 13.787/2018 | Digitalizacao de prontuarios e dispensa de impressao | | Lei 13.709/2018 (LGPD) art. 11 | Dado de saude e dado sensivel — tratamento condicionado a base legal especifica | | DL 2.848/1940 art. 154 CP | Violacao de sigilo profissional | | CC art. 388 (revogado) / CPC art. 388 | Sigilo profissional oponivel em juizo | | Lei 15.378/2026 | Estatuto dos Direitos do Paciente — direito ao prontuario, copia, informacao | ## 3. Checklist de integridade (P2) ### 3.1 — Completude e cronologia - **Anamnese inicial** — historia clinica, queixa, antecedentes. Ausencia ou superficialidade = fragilidade probatoria. - **Exame fisico inicial** — sinais vitais, exame segmentar. Lacuna em paciente grave (UTI/PA) e ponto de explorabilidade. - **Hipotese diagnostica e plano** — registrados? Mudancas justificadas? - **Evolucao diaria** (internado) ou **por atendimento** (ambulatorial) — sequencia cronologica completa? Dia critico (cirurgia, intercorrencia) registrado? - **Conduta** — prescricao, procedimentos, alteracoes terapeuticas registrados na evolucao? - **Sumario de alta** — diagnostico final, conduta no internamento, conduta apos alta. Ausencia = perda probatoria grave. ### 3.2 — Identificacao - **Paciente** — nome, prontuario, dados completos. - **Profissional assistente em cada lancamento** — nome + CRM/UF (ou CRO/UF) + assinatura ou carimbo. **Lançamento anonimo = fragilidade.** - **Data e horario de cada lancamento** — registrados? Sequencia logica? ### 3.3 — Rasuras, contradicoes, lancamentos posteriores - **Rasura sem ressalva** — Res. CFM 1.821/2007 exige ressalva e contra-assinatura. Rasura nao ressalvada e ponto exploravel. - **Lancamento extemporaneo** (escrito apos o evento, em ordem fora de sequencia) — indicado como "registro retrospectivo"? - **Contradicao intra-prontuario** — divergencia entre evolucao de dias distintos, ou entre evolucao e sumario. - **Divergencia prontuario x laudo de exame x prescricao** — mapear todas. ### 3.4 — TCLE anexado - TCLE presente para procedimento que exige (cirurgia, anestesia, oncologia, reproducao assistida, telemedicina, estetica, transfusao, procedimento invasivo)? - Data anterior ao procedimento? - Especificidade do procedimento (nao TCLE generico)? - Assinatura paciente + medico + testemunha quando aplicavel? Detalhamento de TCLE -> skill `analise-tcle` (acionar em paralelo). ### 3.5 — Assinatura digital e prontuario eletronico (PEP) - PEP certificado SBIS-CFM? (Res. CFM 1.821/2007 Anexo II) - Assinatura digital ICP-Brasil? - Log de acesso disponivel? (sinaliza modificacao posterior) ## 4. Mapa de risco probatorio (output da skill) ``` MAPA DE RISCO PROBATORIO — Caso Data da analise:
## Documentos analisados - prontuario.pdf (paginas: ) - exames anexos: - TCLE: ## Pontos fortes do prontuario (PRO defesa do medico/clinica) - [Lista de itens corretamente documentados] ## Pontos fragmentes / lacunas (PRO autor — explorabilidade pela contraparte) 1. : — — 2. ... ## Rasuras e contradicoes | Local (pagina/data) | Tipo (rasura/contradicao/extemporaneo) | Explorabilidade | ## Ausencias criticas - TCLE ausente em procedimento invasivo: - Sumario de alta ausente: - Evolucao faltante em dia critico (): ## Recomendacoes ao operador (defesa) - [VERIFICAR] obter PEP completo / log de acesso / 2a via - Quesitos a formular para o perito (ver analise-pericia-medica) - Pontos a antecipar na contestacao / razoes ## Recomendacoes ao operador (autor) - Quesitos a formular para o perito - Provas adicionais a requerer (ex.: depoimento de testemunhas, perícia tecnica em laudo) ## Lembrete PA-03 Esta analise NAO opina sobre adequacao tecnico-clinica da conduta — esse juizo cabe ao perito medico ou ao assistente tecnico (CPC arts. 466-480 / CPP art. 159). A skill aponta peso probatorio juridico do documento. ``` ## 5. Padroes recorrentes (top 10 — referencia para o operador) 1. **Prontuario de PA/emergencia ralo** — comum; aponta dificuldade da defesa em demonstrar evolucao. 2. **Ausencia de TCLE em estetica** — fragilidade absoluta (obrigacao de resultado — STJ REsp 1.526.466). 3. **Sumario de alta superficial** — sem orientacoes pos-alta, dificulta defesa em demanda por nao-seguimento. 4. **Prescricao manuscrita ilegivel** — Res. CFM 1.821/2007 exige legibilidade. 5. **Lancamento "passei plantao sem intercorrencias"** sem registro de exame fisico — fragilidade em caso com intercorrencia. 6. **Atestado/laudo sem CRM** ou CRM rasurado — questionavel em sede de PED. 7. **Prontuario eletronico sem certificacao SBIS-CFM** — peso probatorio reduzido. 8. **Cirurgia sem descricao cirurgica detalhada** — Res. CFM 1.821 art. 5o exige. 9. **Telemedicina sem TCLE digital** (pos-Lei 14.510/2022 + Res. CFM 2.314/2022) — fragilidade. 10. **Prontuario com lancamento extemporaneo nao identificado** — Res. CFM 1.821 art. 3o exige indicacao de registro retrospectivo. ## 6. Vedacoes especificas - **PA-03** — JAMAIS opinar se a conduta clinica foi adequada ou inadequada. Apenas mapeia o documento. - **PA-16** — prontuario fica em `/direito-medico/casos//arquivos/` (gitignored). Conteudo clinico NUNCA persistido em CASO.md (apenas refencia). - **PA-17** — compartilha informacao clinica entre skills so na medida da defesa. Em peca publica (peticao, defesa em PED), redacao preserva o sigilo no possivel. - **PA-22** — vedado misturar prontuarios de pacientes diferentes na mesma rodada. - **PA-08** — sem critica pessoal ao medico-cliente nem ao colega que documentou. Articulacao tecnica. ## 7. Protocolos acionados - **P2 — Conferencia de Integridade Documental** (esta skill executa). - **P5 — Localizacao** — UF de inscricao do medico assistente, eixo do CRM regional. ## 8. Localizacao A UF de inscricao do medico que lancou o prontuario importa para: (a) competencia do PED — CRM da UF de inscricao; (b) eventuais peculiaridades de estatuto regional sobre prontuario (raras, mas existem). Sinalizar quando relevante. ## 9. Integracao **Chamada por:** `medico-master`, `triagem-medica`, todas as skills de Tier 2-4 que se apoiam em prontuario. **Entrega para:** mapa de risco probatorio anexado ao `CASO.md`; insumo direto para `analise-pericia-medica`, `defesa-ped-crm`, `defesa-ped-cro`, `responsabilidade-civil-medica`, `defesa-culpa-medica-criminal`. **Sem esta skill:** defesa/ataque sobre prontuario opera no escuro — perde-se forca probatoria e expoe-se a impugnacao da contraparte.