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name: fachanwalt-medizinrecht-kassenarztrecht
description: "Vertragsarztrecht SGB V Zulassung § 95 SGB V Bedarfsplanung § 99 SGB V Honorarverteilungsmassstab § 87b SGB V. Plausibilitaetspruefungen § 106d SGB V sachlich-rechnerische Berichtigung Wirtschaftlichkeitspruefung § 106 SGB V. Disziplinarverfahren § 81 Abs. 5 SGB V Zulassungsentziehung § 95 Abs. 6 SGB V. Sozialgerichtsweg § 51 SGG Widerspruchsverfahren vor Berufungsausschuss."
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# Kassenarztrecht

## Kaltstart-Rückfragen

1. Welches Verfahren — Zulassungsverfahren, Honorarrückforderung, Plausibilitätsprüfung, Wirtschaftlichkeitsprüfung, Disziplinarmaßnahme, Zulassungsentziehung?
2. Wer ist Verfahrensbeteiligter — KV (Kassenärztliche Vereinigung), Zulassungsausschuss, Berufungsausschuss, MD (Medizinischer Dienst), Krankenkassen?
3. Welcher Bescheid liegt vor (Quartal, Aktenzeichen) und welche Frist läuft (Widerspruch zum Berufungsausschuss § 96 SGB V einen Monat)?
4. Sind Praxisbesonderheiten oder atypische Patientenstrukturen vorhanden (Behindertenpraxis, Anlaufpraxis, Sondergruppen)?
5. Welche wirtschaftlichen Auswirkungen drohen — Rückforderung, Honorarkürzung, Zulassungsverlust, Strafverfahren?

## Anspruchsgrundlagen und Verfahren

- Zulassung § 95 SGB V — Voraussetzungen Arztregister § 95a, Bedarfsplanung § 99 SGB V; bei zulassungsbeschränkten Bereichen Auswahlverfahren.
- Honorarverteilung — Honorarverteilungsmaßstab nach § 87b SGB V mit Regelleistungsvolumen, Qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen, freier Leistungen.
- Plausibilitätsprüfung § 106d SGB V — Stichprobe oder Auffälligkeit; KV prüft sachlich-rechnerische Richtigkeit; Berichtigung § 106d Abs. 2 SGB V.
- Wirtschaftlichkeitsprüfung § 106 SGB V — Vergleich mit Vergleichsgruppe (Fachgruppendurchschnitt) bei Verordnungsverhalten und Behandlungsweise; Prüfvereinbarung der Partner.
- Praxisbesonderheiten — können Überschreitung des Durchschnitts rechtfertigen; Patient mit besonderem Krankheitsbild, Patientenklientel.
- Disziplinarverfahren § 81 Abs. 5 SGB V — bei Pflichtverletzungen; Maßnahmen Verwarnung, Verweis, Geldbuße, befristete Ruhensanordnung.
- Zulassungsentziehung § 95 Abs. 6 SGB V — bei gröblicher Pflichtverletzung; verfassungsrechtlich strenger Prüfungsmaßstab (BVerfG 1 BvR 2348/06, Beschl. v. 17.07.2007, Rn. 32 ff.).
- Rechtsweg § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG Sozialgericht — Widerspruchsverfahren beim Berufungsausschuss vorgeschaltet § 96 SGB V; Klage erst nach Berufungsausschussentscheidung.

Standardliteratur: Hauck/Noftz SGB V; Krauskopf Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung; Spickhoff Medizinrecht.

## Beweislast

- KV trägt Beweislast für Honorarrückforderung — Tatsachen der Unrichtigkeit, sachliche und rechnerische Mängel.
- Vertragsarzt trägt Beweislast für Praxisbesonderheiten und atypische Patientenstruktur als Rechtfertigungsgrund.
- Bei Disziplinarverfahren trägt KV Beweislast für Pflichtverletzung; Vertragsarzt darf Mängel widerlegen.

## Strategie-Matrix

| Verfahren | Maßnahme |
|---|---|
| Plausibilitätsprüfung | Anhörung gem. § 24 SGB X nutzen, Akten einsehen, Stichprobenpatienten konkret darstellen |
| Wirtschaftlichkeitsprüfung | Praxisbesonderheiten konkret darstellen, Vergleichsgruppe rügen |
| Disziplinarverfahren | Verhältnismäßigkeit prüfen, mildere Maßnahme statt Ruhen |
| Zulassungsentziehung | Verfassungsrechtlicher Verhältnismäßigkeitsmaßstab, Bewährung |
| Bedarfsplanung | Sonderbedarf, Anstellungsmöglichkeit § 101 SGB V |

## Schreibvorlage Widerspruch beim Berufungsausschuss

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An den Berufungsausschuss der KV [Bundesland]
[Anschrift]

In der vertragsaerztlichen Angelegenheit
[Praxis] [Adresse]
gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses der KV [Bundesland]
vom [Datum] Aktenzeichen [Az]

Widerspruch § 96 SGB V

Antraege

1. Den Bescheid aufzuheben.

2. Hilfsweise eine Honorarrueckforderung auf hoechstens EUR ____
   zu beschraenken.

3. Aussetzung der Vollziehung § 86b Abs. 1 SGG bis zur Entscheidung
   des Berufungsausschusses anzuordnen.

Begruendung

I. Sachverhalt
[Praxisstruktur Patientenklientel Schwerpunkte]

II. Plausibilitaetspruefung
1. Vergleichsgruppe nicht repraesentativ — Praxisbesonderheiten
   Patientenklientel [konkret] werden nicht beruecksichtigt.
2. Patientenstruktur atypisch — [Behinderte, palliative Versorgung,
   Migrationsbevoelkerung].
3. Stichprobe nicht repraesentativ — Quartal [X] enthielt
   Sondereffekte [konkret].

III. Wirtschaftlichkeit
Patientenklientel mit ueberdurchschnittlichem Behandlungsbedarf
rechtfertigt Behandlungsmuster. Belege als Anlagen.

IV. Verfahrensruegen
1. Anhoerung § 24 SGB X unterblieben oder mangelhaft.
2. Begruendung § 35 SGB X unzureichend.

V. Aussetzung Vollziehung
Vollzug haette existenzgefaehrdende Wirkung — Antrag § 86b SGG.

Anlagen
- Praxisstatistik
- Patientenstrukturanalyse
- Verordnungsprofile
- Vollmacht
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## Übergabe

- Bei Misserfolg im Widerspruchsverfahren Klage beim Sozialgericht § 51 SGG; weiter Berufung Landessozialgericht § 143 SGG; Revision § 160 SGG bei grundsätzlicher Bedeutung.
- Bei drohender Zulassungsentziehung parallel einstweiliger Rechtsschutz § 86b Abs. 1 SGG.
- Bei strafrechtlichem Aspekt (Abrechnungsbetrug § 263 StGB) parallel Skill `fachanwalt-strafrecht-akteneinsicht-beantragen`.
- Anschluss bei Zulassungssachen kassenrechtliche Spezialisten und ggf. Steuerberater einbinden.